Vérian home

Aanmeldformulier cursus Actief Zwanger Intensief

     
Roepnaam*   verplicht
Voorletter(s)*   verplicht
Achternaam*   verplicht
Adres (straat en huisnummer) *   verplicht
Postcode *   verplicht        verplicht
Woonplaats *   verplicht
Telefoonnummer thuis *   verplicht
Mobiel telefoonnummer  
E-mail adres *   verplichtongeldig
Geboortedatum *   verplicht
Wat is uw vermoedelijke bevallingsdatum?*   verplicht
Hoeveelste kind*   verplicht
Hoeveelste zwangerschap*   verplicht
Bent u in verwachting van een meerling?*   verplicht
Locatie voorkeur (zie bijlage)  
Op welke datum wilt u de proefles volgen (zie bijlage)*   verplicht
Opmerkingen of bijzonderheden die voor u van belang zijn voor de cursusbegeleiding of indeling van uw groep  
Wilt u deelnemen aan de informatielessen?*   verplicht
Wilt u de bijbehorende cursusmap ŕ €12,50 aanschaffen?*   verplicht

Ik ben abonnee van het Vérian Voordeel Pakket en ontvang korting op de cursuskosten*

   verplicht
Indien ja, VVP nummer  
Meer lezen of direct abonnee worden? Klik hier.
 
Ja, ik heb de cursusvoorwaarden van de cursus gelezen.*verplicht
     
Bovengenoemde wil graag de cursus actief zwanger intensief volgen en geeft hierbij een machtiging af om de kosten per automatische incasso te betalen.* verplicht
     
Bank/Gironummer *   verplicht
Herhaal bank/gironummer*   verplicht
Ten name van*   verplicht
Plaats *   verplicht
     
De velden voorzien van * zijn verplicht om in te vullen.