Vérian home

Aanmeldformulier cursus Actief Zwanger Yoga

     
Roepnaam*   verplicht
Voorletter(s)*   verplicht
Achternaam*   verplicht
Adres (straat en huisnummer) *   verplicht
Postcode *   verplicht        verplicht
Woonplaats *   verplicht
Telefoonnummer thuis *   verplicht
Mobiel telefoonnummer  
E-mail adres *   verplichtongeldig
Geboortedatum *   verplicht
Wat is uw vermoedelijke bevallingsdatum?*   verplicht
Hoeveelste kind*   verplicht
Hoeveelste zwangerschap*   verplicht
Bent u in verwachting van een meerling?*   verplicht
Locatie (zie bijlage)   Rayonkantoor Vérian, Edisonlaan 160 Apeldoorn
Opmerkingen of bijzonderheden die voor u van belang zijn voor de cursusbegeleiding of indeling van uw groep  

Ik ben abonnee van het Vérian Voordeel Pakket en ontvang korting op de cursuskosten*

   verplicht
Indien ja, VVP nummer  
Meer lezen of direct abonnee worden? Klik hier.
 
Ja, ik heb de cursusvoorwaarden van de cursus gelezen.*verplicht
     
Bovengenoemde wil graag de cursus actief zwanger yoga volgen en geeft hierbij een machtiging af om de kosten per automatische incasso te betalen.* verplicht
     
Bank/Gironummer*   verplicht
Herhaal bank/gironummer*   verplicht
Ten name van*   verplicht
Plaats*   verplicht
     
De velden voorzien van * zijn verplicht om in te vullen.