Vérian home

Aanmeldformulier cursus Babymassage

   


Roepnaam*   verplicht
Voorletter(s)*   verplicht
Achternaam*   verplicht
Adres (straat en huisnummer) *   verplicht
Postcode *   verplicht        verplicht
Woonplaats *   verplicht
Telefoonnummer thuis *   verplicht
Mobiel telefoonnummer  
E-mail adres *   verplichtongeldig
Cursus die start op (zie hiervoor overzicht startdata)?*   verplicht
Wilt u een cursus bij u thuis geven? Welke dag?  
Geboortedatum van uw kindje*   verplicht
Jongen/meisje*   verplicht
Roepnaam van uw kindje*   verplicht
Voorkeur dag/ochtend/middag  
Opmerkingen of bijzonderheden die voor u van belang zijn voor de cursusbegeleiding of indeling van uw groep  

Ik ben abonnee van het Vérian Voordeel Pakket en ontvang korting op de cursuskosten*

   verplicht
Indien ja, VVP nummer  
Meer lezen of direct abonnee worden? Klik hier.
 
Ja, ik heb de cursusvoorwaarden van de cursus gelezen.*verplicht
     
Bovengenoemde wil graag de cursus babymassage volgen en geeft hierbij een machtiging af om de kosten per automatische incasso te betalen.*verplicht
     
Bank/Gironummer *   verplicht
Herhaal bank/gironummer*   verplicht
Ten name van*   verplicht
Plaats *   verplicht
     
De velden voorzien van * zijn verplicht om in te vullen.