Aanmelding Plaatsing Plaatsing Normale plaatsing (binnen 7 werkdagen)Spoedplaatsing (binnen 2 werkdagen) Soort alarmopvolging Soort alarmopvolging Personenalarmering met minimaal 2 sleuteladressen. Dit kunnen kinderen/buren/kennissen/vrienden/familie zijn.Personenalarmering met minimaal 2 sleuteladressen i.c.m. Oproepbare Zorg van Vérian. Dit is alleen mogelijk na een intake gesprek van de wijkverpleegkundige.Personenalarmering met minimaal 2 sleuteladressen i.c.m. Oproepbare Zorg van een andere zorgorganisatie. Zij dienen 24 uur bereikbaar te zijn. Kluis Soort kluis Clavisio Smart kluis ( SKG***)Ben al in het bezit van een sleutelkluis Kluis Soort kluis Clavisio Smart kluis ( SKG***)Ben al in het bezit van een sleutelkluis Code sleutelkluis Toegang tot de woning Woont u in een flat of appartementencomplex JaNee Is er sprake van een centrale afgesloten toegangsdeur JaNee Hoe is de nummering van de flat of appartementencomplex Abonnee heeft de sleutel(s) op voorraad van de centrale voordeur en/of eigen voordeur om in de kluis te plaatsen JaNee Abonnee vraagt zelf toestemming bij de verhuurder of eigenaar van het gebouw voor het mogen plaatsen van de SKG gecertificeerde sleutelkluis bij de eigen en/of centrale toegangsdeur. Als abonnee aangeeft dat er toestemming is zullen wij dit niet meer navragen. Eigenaar/verhuurder van uw flat of appartementencomplex Naam organisatie Naam contactpersoon Telefoonnummer Gegevens zorgorganisatie Naam organisatie Telefoonnummer waar deze organisatie 24/7 te bereiken is Op welke plaats dient zij gewaarschuwd te worden 12345 Persoonsgegevens Geslacht —Kies een optie—ManVrouw Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Bevestig e-mailadres Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Bijzonderheden gezondheid Andere inwonende Heeft u een medebewoner? JaNee Geslacht —Kies een optie—ManVrouw Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Bijzonderheden gezondheid Thuiszorg Ontvangt u thuiszorg? JaNee Naam thuiszorg Telefoonnummer van de thuiszorg Gegevens sleuteladressen Er dienen minimaal 2 sleuteladressen opgegeven te worden. Een sleuteladres/contactpersoon dient binnen 30 minunten aanwezig te zijn en heeft toegang tot uw woning/complex. Gegevens sleuteladres 1 Voornaam Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres Relatie tot betrokkene Gegevens sleuteladres 2 Voornaam Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres Relatie tot betrokkene Gegevens sleuteladres 3 (optioneel) Voornaam Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres Relatie tot betrokkene Huisarts Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Telefoonnummer huisartsenpost Extra opties Extra opties Huur tweede halszenderHuur rookmelderHuur dwaaldetectie (deurcontact)Huur trekkoord (bijv. voor in de douche) Betaling abonnementskosten huur alarmtoestel Standaardtarief (het incasseren van het abonnementsgeld voor de huur van het alarmtoestel inclusief aansluiting op de Vérian Zorgcentrale)Kortingstarief (het incasseren van het abonnementsgeld per maand indien u abonnee bent van het Vérian Voordeel Pakket. Middels deze aanmelding geef ik mij op als abonnee van het Vérian Voordeel Pakket. Tevens geef ik een machtiging af, om jaarlijks tot schriftelijke wederopzegging, per automatische incasso een bedrag van € 20,00* af te schrijven van mijn betaalrekening) Akkoordverklaring Door het invullen, ondertekenen en opsturen van de overeenkomst geef ik aan gebruik te willen maken van de Personenalarmering van Vérian. Door ondertekening verklaar ik de Voorwaarden Personenalarmering Vérian en Veilige Toegang gelezen te hebben en hiermee akkoord te zijn. Hierbij machtig ik Vérian Zorgcentrale BV tot doorlopende automatische incasso van de verschuldigde bedragen voor Personenalarmering van Vérian. Betaalrekening (IBAN-nummer) Dit formulier wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacyverklaring en Algemene Voorwaarden van Google zijn van toepassing.
